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Devenir membre

Formulaire d'adhésion

  ­­FORMULAIRE D'ADHÉSION POUR DEVENIR MEMBRE
  1er janvier au 31 décembre  2010 

 Nom :

 

Organisme / Institution :

Adresse :

 

Ville:

                                                 

    Code postal :

 

Téléphone domicile:

 

    Téléphone
    travail:

 


Télécopieur: _______________________    Courriel:       _______________________________


                                                             

Il existe quatre catégories de membres. Cochez la case respective.

CATÉGORIE

FRAIS DE COTISATION

  COCHEZ

1.  Individu avec limitation

    2 $

 

2.  Individu sans limitation

  15 $

   

3.  Institution publique / organisme

 100 $

4.  Municipalité
     0 - 5 000 habitants

     5 000 - 30 000 habitants

     30 000 + habitants

 
 100 $

 150 $

 200 $


_______________________

_______________________

 


  Ma cotisation selon la grille ci-haut :    __________________________$

  Mode de paiement :    □  comptant     □  chèque    □  mandat     □  carte de crédit     

       

VISA /
MASTERCARD

Carte No.                             

 Date Exp.    
          /  

Signature                               

       
  Payable à :  Le Phénix
                     
330 rue St-Philippe, C.P. 399
                      Alfred, ON K0B 1A0 

  Imprimer et envoyer le formulaire et le paiement par la poste.  Merci!