Devenir membre
Formulaire d'adhésion
FORMULAIRE D'ADHÉSION POUR DEVENIR MEMBRE
1er janvier au 31 décembre 2010
Nom :
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Organisme / Institution :
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Adresse :
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Ville:
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Code postal :
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Téléphone domicile:
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Téléphone travail:
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Télécopieur: _______________________ Courriel: _______________________________
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Il existe quatre catégories de membres. Cochez la case respective.
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CATÉGORIE
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FRAIS DE COTISATION
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COCHEZ
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1. Individu avec limitation
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2 $
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2. Individu sans limitation
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15 $
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3. Institution publique / organisme
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100 $
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4. Municipalité 0 - 5 000 habitants
5 000 - 30 000 habitants
30 000 + habitants
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100 $
150 $
200 $
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Ma cotisation selon la grille ci-haut : __________________________$
Mode de paiement : □ comptant □ chèque □ mandat □ carte de crédit
VISA / MASTERCARD
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Carte No.
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Date Exp. /
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Signature
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Payable à : Le Phénix 330 rue St-Philippe, C.P. 399 Alfred, ON K0B 1A0
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Imprimer et envoyer le formulaire et le paiement par la poste. Merci!